Ангилал

Сайтын талаар ярилцъя Уншигчдын санал бодол

"Хелиос-522" онгоцны ослын нууцлаг шалтгаанУншсан7,247

Хелиос-522 өглөөний 7 цаг 9 минутад Киприйн Ларнака буудлаас хөөрч, Грекийн Афин хотыг чиглэн нисчээ.

2005 оны 8 сарын 14. Нисэх буудлаас хөөрсний дараахан холбоо тасарсан "Хелиос-522" дугаартай Боинг-737 онгоц тэнгэрт хоёр цагийн турш эргэлдэж байв. Хэрэв тэр онгоц гурван сая оршин суугч бүхий Афин хотод унавал хэдэн хүний амь нас хохирохыг таамаглах ч аргагүй юм. Шаардлагатай тохиолдолд онгоцыг устгах тушаал авсан сөнөөгч онгоцны нисгэгчид Боинг-737 онгоцны туслах нисгэгч болон цонхоор харагдах зорчигчид бүгд үхсэн мэт хөдөлгөөнгүй байгааг илтгэжээ. Түүний дараахан нислэгийн бүхээгт үл таних хүний дүрс сүүтэгнэн харагдсан байна. Онгоц террорист халдлагад өртөв үү. Хэн нэгэн хүн бүх зорчигчдыг туслах нисгэгчийн хамт хийгээр хордуулж, өөрөө амиа золиослохын хамт онгоцыг хаа нэгтээ унагахыг оролдож байв уу. Грекийн түүхэнд хамгийн томд тооцогдсон зорчигч тээврийн нисэх онгоцны ослын нууц юунд байв.

Тэр өдөр Хелиос компанийн 522 дугаартай онгоц Газар дундын тэнгисийн арал улс Кипрээс Грекийн Афин хотыг чиглэн, 115 зорчигч, нисэх багийн 6 гишүүний хамт хөөрөх бэлтгэлээ хангаж байв. Хелиос нь 1998 онд байгуулагдсан, Кипр улсын агаарын тээврийн хамгийн анхны хувийн компани. Тухайн үед дөнгөж 4 онгоцтой, хямд өртгөөр үйлчлэх жижигхэн компани байв. Нислэгийн багийн дарга, зүүн германаас гаралтай Ханс Мертен зөвхөн нэг улирал ажиллах нэмэлт нисгэгч байсан бол туслах нисгэгч Памбос Бос Кипр улсын иргэн, тус компанид 5 жилийн өмнөөс ажиллах буй туршлагатай нисгэгч байв. Амралтын өдөр байсан тул энэ удаагийн нислэгт жуулчид олон байжээ. Гэвч тэдний дунд сэтгэл зовних зорчигчид цөөнгүй байлаа. Учир нь дөнгөж нэг сарын өмнө Лондонгийн метро, автобусанд дараалсан дэлбэрэлт болж 52 хүн нас бараад байв. Мөн түүнээс 2 долоо хоногийн дараа Кипрээс холгүй байрлах Египетийн амралтын бүс нутагт террорист халдлага гарсан ч буруутай этгээдүүд илрээгүй байв. Хэзээ ч хаана ч халдлагад өртөж магадгүй гэх айдаст Европ даяараа автаж байсан цаг.

Хелиос-522 өглөөний 7 цаг 9 минутад Киприйн Ларнака буудлаас хөөрч, Грекийн Афин хотыг чиглэн нисчээ. Гэвч 9 цаг 20 минутад Хелиос компанийн нислэгийг хянах төвөөс хийсэн дуудлагад хариу өгөлгүйгээр холбоо тасарсан байна. Гэхдээ радарт харагдаж байв. Холбооны төхөөрөмжид гэмтэл гарсан бол газраас түүнийг шалгах боломжгүй байдаг. Ийм нөхцөлд нисгэгчид төлөвлөгөөний дагуу нислэгийг цаашид үргэлжлүүлж, онгоцыг хүрэх ёстой нисэх буудалд буулгах журамтай. Гэвч Хелиос-522 буух ямар ч төлөв үзүүлэлгүйгээр Афины тэнгэрт эргэлдэж эхэлсэн байна. Афины нисэх буудлын удирдлагын төв энэ тухай цэргийн нисэх хүчинд шуурхай мэдээлэв. Мэдээлэл тэр дороо Грекийн тухайн үеийн Ерөнхий сайд Костас Караманлист хүрчээ. Хэрэв онгоц террорист халдлагад өртөж, Афин хотод унавал хэдэн хүний амь насанд аюул учрах вэ, төсөөлөшгүй. Хамгийн хүнд нөхцөл байдалд бэлэн байх үүднээс шаардлагатай тохиолдолд нисэх онгоцыг устгах тушаал Ерөнхий сайдаас өгөгдөж, F-12 загварын 2 сөнөөгч онгоц 10 цаг 55 минутад хөөрлөө.

Сөнөөгч онгоцны нисгэгчийн дуудлагад Хелиос-522-оос ямар ч хариу өгсөнгүй. Сөнөөгч онгоц боломжит хамгийн ойр зайд дөхөж очиход туслах нисгэгч онгоцны бүхээгт жолоогоо дэрлэн хэвтэж байгаа нь харагдав. Харин бүхээгт нисэх багийн дарга харагдахгүй байлаа. Сөнөөгч онгоц ойртож очиход зорчигчид ч ямар нэгэн хариу үйлдэл үзүүлсэнгүй. Бүгд нам унтсан мэт харагджээ. Түүний дараахан нисгэгчийн бүхээгт хэн нэгэн хүн сүүмэлзэн хөдлөхийг сөнөөгч онгоцны нисгэгч харсан байна. 10 мянган метр өндөрт эргэлдэж байсан Хелиос-522 удалгүй огцом уруудаж эхлэв. 2000 метрийн өндөрт очих үед бүхээг дэх хүн сөнөөгч онгоцыг анзаарсан байна. Тэр нууцлаг хүнд сөнөөгч онгоцны нисгэгчээс "нисэх буудал хүртэл замчлах учир араас дага" гэсэн дохио зангааг үзүүлсэн боловч онгоц баруун тийш эргэжээ. 12 цаг 3 минутад Хелиос-522 Афинаас хойшхи 30 км-ийн зайд ууланд унаж сүйрсэн байна. Гурван сая хүн ам бүхий хотоос холдож чадсан ч нисэх багийн гишүүд, зорчигчид нийт 121 хүн бүгд амь үрэгджээ.

 Онгоцны сүйрлийн шалтгаан юунд байв, нисгэгчийн бүхээгт үзэгдсэн хүн террорист уу, тэр зорчигчдыг хорт хийгээр хордуулж, амь насыг нь хөнөөв үү гэх мэт асуултын хариуг олохоор шинжээчид шуурхай ажиллаж эхэллээ. Ослын газраас онгоцны хар хайрцаг олдсон боловч түүн доторхи бичигч төхөөрөмжүүд шидэгдэж алга болсон байна. Цогцоснуудад хийсэн шинжилгээгээр эхний ээлжинд олдсон баримт хүмүүсийг цочирдууллаа. Учир нь зорчигчид онгоц унах хүртэл амьд байжээ. Ослын шинжээчид Хелиос-522-ын ашиглалтын түүхийг давхар судалснаар найман сарын өмнө уг онгоцонд техникийн саатал гарч байсныг тогтоожээ. Тухайн үед Польшоос Киприйг чиглэсэн нислэг эхэлснээс хойш хоёр цагийн дараа зорчигчийн танхимын хойд хэсэгт чимээ гарахыг үйлчлэгч сонссон байна. Нисгэгч энэ тухай дуулсан даруйдаа онгоцыг огцом доошлуулж, улмаар ослын буулт хийжээ. Тухайн үед онгоцны хойд хаалганы завсар хуруу орох хэмжээний зай гарч, онгоц доторхи агаарын даралт огцом унасан байна. Харин нисгэгчийн цагаа олж хийсэн зөв үйлдэл зорчигдыг аюулаас аварчээ.

Онгоц 10 мянган метр өндөрт хөөрөх үед гаднах агаарын даралт газрын гадаргаас дөрөв дахин бага байдаг. Тэр хэмжээгээр хүчилтөрөгчийн агууламж бага. Ийм агаараар амьсгалах тохиолдолд хүний амьсгалаар сорогдох хүчилтөрөгчийн хэмжээ мөн адил 4 дахин багасч, 1-2 минутын дараа ухаан алдахад хүргэнэ. Тиймээс онгоцны доторхи агаарын даралтыг тодорхой системийн тусламжтайгаар тогтмол барьж байдаг. Уг систем онгоцны тийрэлтэт хөдөлгүүрээр сорогдсон агаарыг нягтруулан зорчигчдын танхимд шахна. Мөн даралтыг тогтмол хэмжээнд барихын тулд онгоцны хойд хэсэгт байх тохируулах хаалтын тусламжтайгаар илүүдэл агаарыг гадагш гаргаж байдаг. Найман сарын өмнөх ослын буултын дараа гэмтсэн хаалга зэрэг эд ангиудыг бүрэн сольж засварласан байлаа. Иймд адилхан гэмтэл дахин гарах үндэсгүй гэж мэргэжилтнүүд дүгнэжээ. Хэсэг хугацааны дараа ослын газрын оролцоох өвсөн дундаас дуу болон нислэгийн мэдээлэл бичигч төхөөрөмж олдож, бичлэгүүдэд хийсэн шинжилгээгээр осол хүртэлх нөхцөл байдал тодорхой болсон юм.

Хелиос-522 хөөрснөөс хойш дөрвөн минутын дараа, 9 цаг 11 минутад энэ хэвээр хөөрөх боломжгүйг илтгэх анхааруулга (Takeoff configuration warning)-ын дохиолол дуугарчээ. Нисгэгчид 9 цаг 20 минутад дохиоллын тухай хяналтын төвд мэдэгдсэн ч төхөөрөмжийн хиймэл алдаа байж магадгүй гэж үзсэн байна. Учир нь ийм дохиолол хурдны болон зогсоолын тормос татаастай үед буюу зөвхөн хөөрөх үед л гардаг, нислэгийн явцад гарах ёсгүй. Гурван минутын дараа үндсэн түгшүүрийн төхөөрөмж (master alarm device) ажиллажээ. Боинг-737 онгоцонд 800-гаас олон тооны хэмжүүр, товчлуур, унтраалгууд ашиглагддаг. Тэднийг нэгэн зэрэг хянах боломжгүй учир аль нэгэнд нь доголдол илэрсэн тохиолдолд үндсэн түгшүүрийн төхөөрөмж ажиллаж, нисгэгчид анхааруулдаг байна. Дараа нь "Хөргөлтийн төхөөрөмжийн гэрэл унтарсан байна, түүний таслуур хаана байгаа вэ?" хэмээн нисгэгч асууж, суудлын ард байгаа талаар удирдлагын төвөөс хариулсан харилцан яриа хар хайрцагт бичигджээ. Түүнээс хойш онгоц унах хүртэлх гурван цагийн хугацаанд ямар нэгэн яриа бичигдээгүй байна.

Нисгэгчдийн сүүлчийн яриа шинжээчдэд хэвийн бус санагджээ. Хөргөлтийн төхөөрөмжийн гэрэл ердийн үед унтраастай байх ёстой. Ямар нэгэн шалтгаанаар төхөөрөмжүүдэд халалт үүссэн үед л хөргөлтийн төхөөрөмж ажиллаж, энэ үед гэрэл асна. Нисгэгчид юуны учир унтраастай гэрэлд анхаарлаа хандуулсан нь тодорхойгүй. Харин ослын газраас олдсон удирдлагын хавтангийн зураг нисгэгчдийн учир битүүлэг яриа болон ослын шалтгаануудыг тодорхойлоход тусалжээ. Илүүдэл агаар гаргах хаалтны удирдлага гар удирдлага тавил дээр байв. Энэ нь осол гарахад нөлөөлсөн эхний хүчин зүйл нь засварчны алдаа байсан гэдгийг илтгэнэ. Засварчин онгоцыг нислэгт бэлтгэх явцад битүүмжийг шалгахын тулд илүүдэл агаар гаргах хаалтыг гар удирдлагаар хааж, онгоцон дотор шаардлагатай хэмжээний даралтыг үүсгэдэг. Даралтын хэмжээ тодорхой хугацаанд өөрчлөгдөхгүй бол битүүмж алдагдаагүйд тооцно. Шалгалтын дараа засварчин илүүдэл агаар гаргах хаалтыг автомат удирдлагад шилжүүлэхээ мартсан байв. Хэдэн цагийн дараа нисгэгчид онгоцонд орж ирэх үедээ түүнийг анзаараагүй байна. Зүй нь тэд хаалтыг гурван удаа хааж нээж шалгах ёстой.

9 цаг 7 минут болж, онгоц хөөрөхөд хаалт онгорхой хэвээр байв. Хөөрөх тусам онгоцон доторхи агаарын даралт буурч, хөөрөх боломжгүйг илтгэх анхааруулгын дохиолол дуугарчээ. Гэвч үүний цаана осолд хүргэсэн хамгийн том шалтгаан нуугдаж байв. Үнэн чанартаа агаарын даралт буурч байгааг илтгэх дохиолол дуугарсан боловч тэр нь хөөрөх боломжгүйг илтгэх анхааруулгатай төстэй байв. Хоёр өөр дохиоллыг ялгаж сонсоогүй нь яах аргагүй нисгэгчийн алдаа болно. Онгоц 5000 м өндөрт хүрэх үед үндсэн түгшүүрийн төхөөрөмж ажиллаж, түүний дохиолол 1 минутын турш үргэлжлэн дуугарчээ. Шалтгаан нь зорчигчдын танхимд агаарын даралт буурч хүчилтөрөгчийн маск буусан явдал байв. Харин хөргөлтийн төхөөрөмжийн тухай нисгэгчдийн "хэвийн бус" яриа хүчилтөрөгчийн дутагдлаас үүджээ. Агаар дахь хүчилтөрөгч багасахыг хүн өөрөө мэдэрдэггүй. Мэдрэх үед хуруугаа ч хөдөлгөж чадалгүйгээр ухаан алдах тохиолдол элбэг. Ослын үед зорчигчдын танхимын адил нисгэгчийн бүхээгт хүчилтөрөгч дутагдаж байжээ.

Нисэх багийн дарга дохиоллуудын учрыг олохоор суудлаасаа боссон боловч хэд алхаад шалан дээр ухаан алдаж унасан байна. Нисгэгчдийн суудлын ойролцоо хүчилтөрөгчийн маск байдаг боловч, агаар дутагдаж байгааг мэдрээгүй учир хэрэглэж амжаагүй бололтой. Харин зорчигчид нисгэгчийн бүхээгт юу болж байгааг мэдэх боломжгүй. Тэдний хувьд хүчилтөрөгчийн маск аврал биш юм. Маск нь онгоцыг аюулгүй өндөрт орж ирэх хүртэл дөнгөж 12 минутын хугацаанд л хүчилтөрөгчөөр хангана. Улмаар хүчилтөрөгч дуусах үед зорчигчид гүн нойрсолд автаж, ухаан алдацгаажээ. Автомат нислэгийн горимд байсан онгоц уналгүйгээр хоёр цагийн турш агаарт эргэлдсэн байна. Ослын шалтгаан ийнхүү тодорхой болжээ. Харин нисгэгчид ухаан алдаж, зорчигчид гүн нойронд автсан байх үед цор ганцаар алхаж, нисгэгчийн бүхээгт үзэгдсэн тэр нууцлаг хүн хэн байв.

Нисгэгчийн бүхээгний үлдэгдлийн ойролцоо байсан цогцсыг ДНК-гийн шинжилгээгээр шинжилсний эцэст бүхээгт хөдлөж байсан хүн тус онгоцны үйлчлэгчдийн нэг 25 настай Андрис Продомус болохыг тогтоожээ. Продомус өөрийн хүсэлтээр ажлын хуваарьтаа өөрчлөлт оруулж, мөн онгоцны үйлчлэгч найз бүсгүйн хамт нэг нислэгт хамт ажиллахаар тааруулсан байв. Тэр яагаад ганцаар ухаан алдаагүй, юу хийхээр төлөвлөж байсан нь өөрийн эрхгүй сонирхол татна. Шинжээчид хар хайрцагны бичлэг болон Продомусыг таних хүмүүсийн ярианд тулгуурлан дараах байдлаар дүгнэжээ. Хүчилтөрөгчийн маск бууж ирэх үед тэр нисгэгчдээс ирэх зааврыг хүлээж байсан байна. Ийм тохиолдолд онгоц нислэгийн өндрөө шууд багасгах ёстой. Нисгэгчдэд ямар нэгэн зүйл тохиолдсоноос 12 минут өнгөрсөн ч өндөр өөрчлөгдөхгүй байгааг Продомус анзаарчээ. Тэрээр усны гүнд шумбах спортоор хичээллэдэг, тэр ч байтугай Киприйн тусгай албанд хүчин зүтгэж байв. Түүний усны гүнд удаан байж сурсан онцгой бие махбодь хүчилтөрөгч багатай нөхцөлд ч ганцаар ухаан алдалгүйгээр тодорхой хугацаанд үйлдэл хийх боломж өгчээ. Хүчилтөрөгчийн маск онгоцны суудлын тооноос олон байдаг учир тэр хэрэглэгдээгүй маскийг ээжлэн зүүж амьсгалсаар нисгэгчийн бүхээг рүү дөхсөн байна. Боинг-737 онгоцонд зөөвөрлөх боломжтой баллон бүхий хүчилтөрөгчийн маск дөрвөн ширхэг байдаг. Тэдгээрийн гурвыг Продомус хэрэглэсэн болохыг ДНК-гийн шинжилгээгээр тогтоожээ. Үлдсэн нэгийг найз бүсгүйдээ зүүж үлдээсэн байна.

 Хүчилтөрөгчийн маск бууж ирснээс хойш нисгэгчийн бүхээгт орох хүртэл тэр хоёр цаг зарцуулжээ. Энэ хугацаанд тэр юу бийсэн бол. Продомус нисгэгчийн бүхээгт орох хаалганы кодыг мэдэхгүй учир бусад үйлчлэгчдийн халаас зэрэг байж болох газруудаар хайсан бололтой. Эцэст нь товчлуур дарж код оруулах чимээ хар хайрцагт бичигджээ. Продомус нисгэгчийн бүхээгт орж, чихэвчийг зүүгээд тусламж дуудсан боловч хэн ч хариу өгсөнгүй. Холбооны давтамжийг нисгэгчид хамгийн сүүлд холбоо барьсан Киприйн долгионд тааруулсан учир нэгэнт Грекийн агаарт орчихсон тул тэнд сонсогдох боломжгүй байв. Онгоц хөөрснөөс хойш гурван цагийн дараа хүчилтөрөгч дуусах үед тэр хөлгийн жолоог тэгшлэхийг оролдсон боловч нэгэнт оройтсон байв. Шатахуун ч дуусч хөдөлгүүр доголдож эхэлсэн тул онгоцыг уул руу чиглүүлэхээс өөр сонголт Продомуст үлдсэнгүй. Онгоцыг устгах үүрэг авсан сөнөөгч онгоцны нисгэгчийн хуруу пуужингийн товчлуур дээр ирэх үед Хелиос-522 чиглэлээ өөрчилжээ.  

Хэрэв засварчин илүүдэл агаарын хаалтны удирдлагыг автомат тавил дээр тавьсан бол, хэрэв хаалт буруу тавилд байгааг нисгэгчид суудалдаа суухдаа анзаарсан бол, хэрэв эхний анхааруулгыг нисгэгчид андуураагүй бол, хэрэв үндсэн түгшүүр ажиллах үед хүчилтөрөгчийн маск буусныг мэдсэн бол, хэрэв эдгээр алдаануудын аль нэгийг л гаргаагүй бол олон хүний амь насыг авч одсон осол болохгүй байв. Хелиос-522-ын осол хүний алдаанаас үүдэлтэй боловч нисэх компанийн хариуцлага голлон нөлөөлжээ. Өнөөдөр нисэхийн бүх компанид багаар ажиллах чадварт тулгуурласан менежмент (CRM-cockpit resourse management)-ийг хэрэгжүүлж байна. Үүнд туслах нисгэгчийн үүргийг голлож авч үздэг. Хэрэв багийн ахлагч алдаа гаргасан бол туслах нисгэгч өөр өнцгөөс харж түүнийг засах ёстой. Хелиос-522-ын тохиолдолд энэ шаардлага бүрэн хэмжээгээр хангагдаагүй юм. Ослын дараа нислэгийн компаниуд төрөл бүрийн арга хэмжээ авч, холбогдох зааварчлагад өөрчлөлт оруулсан байна. Тухайлбал зааварчлагад "Засварын дараа хаалтны удирдлагыг эхний байрлалд буцаана" гэсэн байсныг "Автомат тавилд буцаана" хэмээн тодорхой зааж өгөв. Мөн хүчилтөрөгчийн маск буусан тохиолдолд үйлчлэгч нисгэгчийн бүхээгт шууд очиж мэдэгдэж байхаар болжээ.

Эх сурвалж: Robomec.blogspot.com-ын албан ёсны зөвшөөрөлтэйгөөр нийтлэв. Хуулбарлахыг хориглоно.

Сэтгэгдэл 0ЭнгийнХэвтээБосооСэтгэгдэл бичих-Aa+
Санамсаргүй нийтлэл [ Энд дарна уу ]